CT Hals
Hals: Es liegt eine VU vom xx.xx.2006 vor.
Es liegt keine hauseigene VU vor, auswärtige Voruntersuchungen wurden nicht vorgelegt.
Eingeschränkte Beurteilbarkeit aufgrund von Bewegungsartefakten.
1. Submandibulär beidseits einzelne Lymphknoten bis 13 mm Länge, nicht suspekt konfiguriert, zur
weiteren Diagnostik ggf. Sonographie/MRT empfohlen.
2. Bei fehlender Darstellbarkeit der Glandula sublingualis u. submandibularis li. kommt die rechte mit
regelrechtem Kontrastmittelenhancement und einer Größe von 28 *26 *34 mm Größe zur
Darstellung. Unauffällige Darstellung der Glandula parotidea beidseits.
3. Regelrechte Abgrenzbarkeit der Mm. digastricus, genioglossus und mylohyoideus sowie der
Lingula, keine signifikante, allenfalls lagerungsbedingte Seitenasymmetrie im Bereich von Oro-und
Hypopharynx.
4. Seitengleiche Ausprägung auf der paraspinalen Muskulatur, unauffällige Darstellung entlang der
Gefäß-Nervenscheide. Verkalkungen im Abgang an der ACI rechts sowie Verkalkungen der A.
vertebralis li. in Höhe des Atlabogens.
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- Zungengrund, Mundboden regelrecht und seitengleich / Weichteilminus linksseitg / rechtsseitig.
- Insbesondere in der Tonsillenregion keine Asymmetrie, keine (KM-affine) RF der Weichteile.
- CT-morphologisch kein Nachweis einer WT-dichten Raumforderung.
Generell MRT-Diagnostik zur Beurteilung der Tumorinfiltration hinsichtlich der Weichteilstrukturen
und der cervikalen LK-Morphologie sensitiver.
- Gl. submand. und Gl. parotis bds. symmetrisch, ohne Auffälligkeiten.
- Beidseits keine pathologischen Lymphknoten.
- Regelhafte Jugularvene, A. car. communis und regelhafter Abgang der A. car. interna et externa
bds.
- Z.n. Mandibularekonstruktion mittels Knocheninterponat, neu Fixation über hufeisenförmige
Mehrlochplatte und Schrauben. Keine Materialockerung, kein Materialbruch.
- Eingeschränkte Beurteilbarkeit der angrenzenden Weichteile im Bereich des OS-Material durch
Artefakte.
- Regelrechte Belüftung der pneumatisierten Räume. Keine Spiegelbildungen. Sinus sphen.
asymmetrisch angelegt, li. > re.
- Orbita unauffällig.
- Keine Osteolysen. Nasenseptum mittelständig. Unauffälliges Larynxskelett. Verkalkung der
Trachealknorpel.
- SD homogen.
Kein Lokalrezidiv, keine path. LK.
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CT Halsweichteile
1. Artefaktbildung durch Zahnmaterial und durch die Schulterregion.
2. Kein Anhalt für ossäre Destruktionen.
3. Nachweis eines Gewebsplus im Bereich xxx. Eine sichere Abgrenzbarkeit des Tumors ist in der
Computertomographie nicht möglich und gelingt nur durch die MRT der Halsweichteile.
4. Vereinzelte kleine Lymphknoten bis xxx cm Größe im Verlauf der Halsgefäßscheide beidseits, in
der Computertomographie kein Hinweis für pathologische Lymphknotenkonglomerate.
5. Links/ Rechts betonte Carotissklerose.
6. S-förmige/ Links/ Rechts konvexe Auslenkung des Nasenseptums.
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Normalbefund CT Mundboden und Hals
Untersuchung in Dünnschichttechnik im Knochen- und Weichteilalgorithmus mit zusätzlicher
coronarer Rekonstruktion.
Im Bereich des weichen Gaumens, der Zunge und Mundbodens kein Nachweis einer Läsion, kein
Nachweis eiens pathlogischen KM-Enhancements. Die Gl. submandibularis und die Gl. parotis
gelangen regelrecht zur Darstellung.
Kein Nachweis pathologisch vergrößerter LK submental, submandibulär oder entlang der HGS bds.
Regelrechte Darstellung der ossären Strukturen - kein Nachweis ossärer Destruktionen.
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24 Mart 2011 Perşembe
CT LWS (Postmyelo-CT)
Im Segment L2/3 zeigt eine Spopndylarthrose, Verdickung des Lig. flava sowie ein
Vakuumphänomen der BS. Mäßiggradige Pellotierung des Duralschlauches von dorsolateral.
Ventrale Spondylose. Einengung der Neuroforamina durch Spondylarthrose bds.
Im Segment L3/4 massive Spondylarthrose und deutliche Pellotierung des Duralschlauches von
dorsolateral. Einengung der Neuroforamina durch Spondylarthrose bds. bei regelr. Abgrenzbarkeit
der kontrastierten Nervenwurzelanteile. Li. betonte ventrale Spondylose des LWK 4.
Im Segment L4/5 massive Spondylarthrose und deutliche Pellotierung des Duralschlauches von
dorsolateral. Außerdem zeigt sich eine breitbasige BS-Protrusion bis intraforaminal bds. reichend mit
konsekutiver Pellotierung des Duralsacks von ventral. Die Nervenwurzelanteile stellen sich bds.
durch den RF-Effekt minderkontrastiert dar. Vertrale Spondylose li. betont. Vakuumphänomen der
BS.
Im Segment L5/S1 deutliche Spondylarthrose und geringe Pellotierung des Duralschlauches von
dorsolateral. Außerdem zeigt sich eine mediane BS-Protrusion mit geringer Pellotierung des
Duralsacks von ventral. Die Nervenwurzelanteile stellen sich bds. regelr. kontrastiert dar. Ventrale
Spondylose und Vakuumphänomen der BS.
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Normalbefund Postmyelo-CT d. LWS
Darstellung der BSF ...... in Spiraltechnik nach intrathekaler Applikation von 10 ml Isovist mit
Anfertigung multiplanarer Sekundärrekonstruktionen
Kein Nachweis degenerativer Veränderungen; keine Abgrenzung spondylophytärer Anbauten. Der
Thekalraum wird nicht eingeengt, ebenfalls keine Einengung der Foramina intervertebralia. Die
Bandscheibenfächer sind normal weit; kein Nachweis einer Protrusion oder eines Prolaps.
Regelrechte Darstellung der Lig. flava und des vertebralen Weichteilmantels.
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Lumbale Myelographie und Postmyelo-CT Normalbefund
Nach komplikationsloser, einmaliger Punktion in Höhe L4/5 und Gewinnung von 2 ml klarem Liquor,
erfolgt die Instillation von 10 ml Isovist und die Darstellung des Thekalraumes unter Freiprojektion der
Wurzeln und der Anfertigung von Funktionsaufnahmen im Stehen sowie die Anfertigung zusätzlicher
Vergrößerungsaufnahmen im Liegen.
Danach Postmyelo-CT Th12/L1 - L5/S1 mit Anfertigung coronarer und axialer
Sekundärrekonstruktionen.
1. Regelrechte Stellung der LWS in der ap-Projektion und regelrechte Darstellung im seitlichen
Strahlengang.
2. Regelrechte Darstellung der Wurzeltaschen und Wurzelabgänge
3. Keine ossäre Einengung des Thekalraumes, die Neuroforamina sind frei.
4. Kein Nachweis einer Protrusion oder eines Prolaps.
5. Regelrechte und symmetrische Darstellung der Zygapophysealgelenke.
6. In den Funktionsaufnahmen regelrechte Beweglicheit in der Ante- und Retroflexion, kein Nachweis
einer Listhesis. Keine Zeichen einer Insuffizienz des Lig. long. ant. oder post.
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Im Segment L2/3 zeigt eine Spopndylarthrose, Verdickung des Lig. flava sowie ein
Vakuumphänomen der BS. Mäßiggradige Pellotierung des Duralschlauches von dorsolateral.
Ventrale Spondylose. Einengung der Neuroforamina durch Spondylarthrose bds.
Im Segment L3/4 massive Spondylarthrose und deutliche Pellotierung des Duralschlauches von
dorsolateral. Einengung der Neuroforamina durch Spondylarthrose bds. bei regelr. Abgrenzbarkeit
der kontrastierten Nervenwurzelanteile. Li. betonte ventrale Spondylose des LWK 4.
Im Segment L4/5 massive Spondylarthrose und deutliche Pellotierung des Duralschlauches von
dorsolateral. Außerdem zeigt sich eine breitbasige BS-Protrusion bis intraforaminal bds. reichend mit
konsekutiver Pellotierung des Duralsacks von ventral. Die Nervenwurzelanteile stellen sich bds.
durch den RF-Effekt minderkontrastiert dar. Vertrale Spondylose li. betont. Vakuumphänomen der
BS.
Im Segment L5/S1 deutliche Spondylarthrose und geringe Pellotierung des Duralschlauches von
dorsolateral. Außerdem zeigt sich eine mediane BS-Protrusion mit geringer Pellotierung des
Duralsacks von ventral. Die Nervenwurzelanteile stellen sich bds. regelr. kontrastiert dar. Ventrale
Spondylose und Vakuumphänomen der BS.
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Es erfolgte die computertomographische Darstellung des LWK 3 mittig bis Unterkante SWK 1 im
Weichteil- und Knochenmodus.
Unauffällige Darstellung des Segmentes L3/4 ohne Hinweis für eine Kompression der nervalen
Strukturen. Geringe Spondylarthrose.
Im Segment L4/5 zeigt sich eine breitbasige Bandscheibenprotrusion mit ventraler Pelottierung des
Duralschlauches, welche bis interforaminal beidseits reicht. Außerdem Nachweis einer
Spondylarthrose sowie geringe Retrospondylose des LWK 4.
Achsengerechte dorsale Stabilisierung des Segmentes L5/S1 mittels doppelläufigen Fixateur interne.
Es zeigt sich ein transpedikulärer Schraubensitz, wobei die Schraubenspitzen das mittlere/vordere
Drittel der jeweiligen Wirbelkörper erreichen. Kein Hinweis für eine Materialdislokation bzw.
-lockerung.
Zustand nach Laminektomie LWK 5 mit achsengerechter Positionierung eines Cageinterponates im
Segment L5/S1. Das entsprechende Segment L5/S1 weist eine partielle Durchbauung ohne Hinweis
für eine Materialdislokation des Cageinterponates auf. Durch Fremdmaterialartefakte sind die
nervalen Strukturen im Niveau des LWK 5 und des SWK 1 nicht ausreichend beurteilbar. Unauffällige
Darstellung der nervalen Strukturen im unteren Niveau des SWK 1.
HRCT
Differenzialdiagnose einer milchglasartigen Dichteanhebung des Parenchyms in der CT ("ground glas
opacity"): Gefäße sind abgrenzbar!
Grad 1: Dichteanstieg um 100-200 HE
Grad 2: Dichteanstieg um 200-400 HE
Grad 3: Dichteanstieg um über 400 HE
Ursachen: Lungenödem, Pneumonien im akuten Stadium, Zustand nach bronchoalveolärer Lavage,
Zustand nach Aspiration, Alveolarproteinose, ARDS, Blutung, Bronchiolitis obliterans mit
organisierender Pneumonie (BOOP), Bronchiolitis-assoziierte interstitielle Lungenerkrankungen,
fibrosierende Alveolitis, idiopathische Lungenfibrose, bronchoalveoläres Karzinom,
medikamentös-toxische Reaktionen, Sarkoidose
Befund HR-CT
1. Keine interstitielle peribronchovaskuläre Verdickung.
2. Keine Verdickung der interlobulären Septen bzw. des intralobulären Interstitiums
3. Keine "parenchymal bands."
4. Centrilobuläre Strukturen unauffällig. Kein "tree in bud-sign".
5. Kein Honeycombing.
6. Keine Bronchiektasien. Keine Bronchuswandverdickung (Innendurchmesser/Außendurchmesser: <
0,8)
7. Lungenstruktur erhalten ohne Nachweis einer peribronchialen interstitiellen Fibrose.
8. Keine Milchglastrübungen, keine flächigen Verdichtungen/Konsolidierungen der Lungenstruktur.
9. Kein Nachweis von Bronchiektasien
10. kein Pleuraerguss; keine Pleuraschwarten
11. Keine Mikronoduli (<5mm), Makronoduli (5-20mm), keine RF (>20mm). Keine RF mit
Halozeichen
Beurteilung:
Unauff. Befund
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HRCT 2 (Milchglastrübungen)
Differenzialdiagnose einer milchglasartigen Dichteanhebung des Parenchyms in der CT ("ground glas
opacity"): Gefäße sind abgrenzbar!
Grad 1: Dichteanstieg um 100-200 HE
Grad 2: Dichteanstieg um 200-400 HE
Grad 3: Dichteanstieg um über 400 HE
Ursachen:
Lungenödem
Pneumonien im akuten Stadium
Zustand nach bronchoalveolärer Lavage
Zustand nach Aspiration
Alveolarproteinose
ARDS
Blutung
Bronchiolitis obliterans mit organisierender Pneumonie (BOOP)
Bronchiolitis-assoziierte interstitielle Lungenerkrankungen
fibrosierende Alveolitis, idiopathische Lungenfibrose
bronchoalveoläres Karzinom
medikamentös-
CT NNH - mittelgesicht
CT MG
CT-Mittelgesicht: Es liegt eine VU vom xx.xx.2006 vor.
Es liegt keine hauseigene VU vor, auswärtige Voruntersuchungen wurden nicht vorgelegt.
Eingeschränkte Beurteilbarkeit aufgrund von Bewegungsartefakten.
1. Stirnhöhle, Keilbeinhöhle, Kieferhöhlen und Ethmoidalzellen frei pneumatisiert.
2. Nasenseptum mittelständig, Nasenhaupthöhle beidseits unauffällig.
3. Die ossären Strukturen der dargestellten Anteile des Mittelgesichts zeigen keine ossären
Destruktionen, kein Frakturnachweis.
4. Regelrechte Darstellung der Schleimhäute der NNH und NHH.
5. Mitdargestellte Anteile des Felsenbeines beidseits sowie von Maxilla und Mandibula unauffällig.
HPBCCT CT NNH
CT-NNH: Es liegt eine VU vom xx.xx.2006 vor.
Es liegt keine hauseigene VU vor, auswärtige Voruntersuchungen wurden nicht vorgelegt.
Eingeschränkte Beurteilbarkeit aufgrund von Bewegungsartefakten.
1. Stirnhöhle, Keilbeinhöhle, Ethmoidalzellen, Kieferhöhle beidseits mit geringen polypösen
Weichteilformationen,ansonsten frei pneumatisiert, keine ossären Destruktionen.
2. Lamina papyracea, knöcherne Wandbegrenzungen der Orbita, Os nasale bds. intakt.
3. Ausgeprägte S-förmige Nasenseptumdeviation mit Spornbildung nach links. Keine Concha bullosa.
4. Mitdargestellte Anteile des Felsenbeines beidseits und der HWS ohne ersichtliche Pathologie.
- Sinus frontalis symmetrisch angelegt.
- Keine SH-Schwellung Sinus frontales, Cellulae ethmoidales, Sinus sphenoidales bds.
- Recessus supraorbitalis bds. frei.
- Partielle Verschattung durch SH-Affektion Cellulae ethmoidales, re. > li.
- Sinus sphenoidalis re. mit geringer SH-Schwellung ventral, li. frei pneumatisiert. Sinus sphen. re.
größer angelegt als li.
- Sinus maxillaris symmetrisch angelegt. Bds. ausgeprägte SH-Schwellung am Boden der
Kieferhöhle, polypoid imponierend.
- Sinus maxillaris symmetrisch angelegt, rechts mit basaler SH-Retentionszyste. Dentogene Anteile
bds. in die Kieferhöhle ragend.
- Mäßige Hyperplasie der Conchae nasales inferiores.
- Rechts fast vollständige Verlegung der Nasenhöhle durch ausgeprägte SH-Schwellung auf Höhe
der vor allem mittleren Nasenmuschel. Hyperplastische Concha nasalis inferior auch rechts. Keine
Polyposis nasi.
- NNH-System ohne Spiegelbildung.
- Mastoid seitengleich und frei belüftet.
- S-förmige Auslenkung des Nasenseptums nach rechts mit rechtskonvexer Spornbildung.
Kiefergelenke unauffällig.
- Dtl. ampulläre Konfiguration des Porus acusticus internus sowie des Aquäductus cochlearis bds.
- Keine Osteodestruktionen.
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CT-NNH
Keine Voruntersuchung vorliegend.
- Sinus frontalis symmetrisch angelegt.
- Keine SH-Schwellung Sinus frontales, Cellulae ethmoidales, Sinus sphenoidales bds.
- Recessus supraorbitalis bds. frei.
- Partielle Verschattung durch SH-Affektion Cellulae ethmoidales, re. > li.
- Sinus sphenoidalis re. mit geringer SH-Schwellung ventral, li. frei pneumatisiert. Sinus sphen. re.
größer angelegt als li.
- Sinus maxillaris symmetrisch angelegt. Bds. ausgeprägte SH-Schwellung am Boden der
Kieferhöhle, polypoid imponierend.
- Sinus maxillaris symmetrisch angelegt, rechts mit basaler SH-Retentionszyste. Dentogene Anteile
bds. in die Kieferhöhle ragend.
- Mäßige Hyperplasie der Conchae nasales inferiores.
- Rechts fast vollständige Verlegung der Nasenhöhle durch ausgeprägte SH-Schwellung auf Höhe
der vor allem mittleren Nasenmuschel. Hyperplastische Concha nasalis inferior auch rechts. Keine
Polyposis nasi.
- NNH-System ohne Spiegelbildung.
- Mastoid seitengleich und frei belüftet.
- S-förmige Auslenkung des Nasenseptums nach rechts mit rechtskonvexer Spornbildung.
Kiefergelenke unauffällig.
- Dtl. ampulläre Konfiguration des Porus acusticus internus sowie des Aquäductus cochlearis bds.
- Keine Osteodestruktionen.
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- Stirnhöhle, Keilbeinhöhle, Kieferhöhlen und Ethmoidalzellen frei pneumatisiert.
- Nasenseptum mittelständig
- Nasenhaupthöhle beidseits unauffällig.
- Die ossären Strukturen der dargestellten Anteile des Mittelgesichts zeigen keine ossären
Destruktionen, kein Frakturnachweis.
- Regelrechte Darstellung der Schleimhäute der NNH
- Mitdargestellte Anteile des Felsenbeines beidseits sowie von Maxilla und Mandibula unauffällig.
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CT NNH nativ in Spiraltechnik (2/4/2) mit Darstellung im Knochen- und im Weichteilfenster.
Sinus frontalis, Sinus sphenoidalis, Sinus maxillaris und Ethmoidalzellen ohne Nachweis von
Spiegeln oder Schleimhautschwellung.
Regelrechte Abbildung der Conchae nasales.
Septumdeviation nach
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CT NNH nativ in Spiraltechnik (2/4/2) mit Darstellung im Knochen- und im Weichteilfenster.
Sinus frontalis, Sinus sphenoidalis, Sinus maxillaris und Ethmoidalzellen ohne Nachweis von
Spiegeln oder Schleimhautschwellung.Regelrechte Abbildung der Conchae nasales, keine
Schleimhautschwellung im Cavum nasi. Median stehendes Septum ohne Leistenbildung.
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CT-gestützte PE / Biopsie / Punktion Lunge
1. Unter Wahrung steriler Kautelen Punktion parasternal rechts in Höhe des Zwischenrippenraumes
2/3 von medial nach lateral unter Aussparung des Brustdrüsengewebes. LA mit Xylocitin 1% bis an
die Pleura re..
2. CT gestützte Punktion der pulmonalen Raumforderung mittels einer 18 G Biopsienadel, Vorschub
der Nadel bis in das ventrale Drittel der Raumforderung.
3. Kanülierung mittels 17G Biopsienadel und unter Verwendung einer Modus-Bard Biopsiestanze
Gewinnung von insgesamt 6 Stanzzylindern bei jeweils Ausrichtung der Biopsienadel nach caudal,
kranial, lateral, medial, ventral und dorsal.
4. Insgesamt komplikationsloser Ablauf der Stanzbiopsie, Entfernung der Nadel und Wundverband.
Mitgabe des gewonnenen Biopsates mit der Patientin auf Station.
5. Nach Durchführung der PE Anfertigung einer nativen Thorax-CT Untersuchung. Kein
Pneumothorax, keine intrathorakale Blutung, nach Biopsie im Tumorgewebe kleine Lufteinschlüsse.
Subcutanes Fettgewebe mit Infiltration durch das Lokalanästhetikum. Ansonsten im Unterschied zur
Voruntersuchung vom 23. März 2006 ca. 4 mm breiter Erguß rechts dorsal. Sonst unverändert.
Vorbestehend geringe regressive Veränderungen der Schilddrüse mit Verkalkungen des rechten
Schilddrüsenlappens und im unteren Isthmus.
6. Subjektives Wohlbefinden der Patientin bei Untersuchungsabschluß.
CT-gestützte PE / Biopsie / Punktion Lunge
1. Unter Wahrung steriler Kautelen Punktion parasternal rechts in Höhe des Zwischenrippenraumes
2/3 von medial nach lateral unter Aussparung des Brustdrüsengewebes. LA mit Xylocitin 1% bis an
die Pleura re..
2. CT gestützte Punktion der pulmonalen Raumforderung mittels einer 18 G Biopsienadel, Vorschub
der Nadel bis in das ventrale Drittel der Raumforderung.
3. Kanülierung mittels 17G Biopsienadel und unter Verwendung einer Modus-Bard Biopsiestanze
Gewinnung von insgesamt 6 Stanzzylindern bei jeweils Ausrichtung der Biopsienadel nach caudal,
kranial, lateral, medial, ventral und dorsal.
4. Insgesamt komplikationsloser Ablauf der Stanzbiopsie, Entfernung der Nadel und Wundverband.
Mitgabe des gewonnenen Biopsates mit der Patientin auf Station.
5. Nach Durchführung der PE Anfertigung einer nativen Thorax-CT Untersuchung. Kein
Pneumothorax, keine intrathorakale Blutung, nach Biopsie im Tumorgewebe kleine Lufteinschlüsse.
Subcutanes Fettgewebe mit Infiltration durch das Lokalanästhetikum. Ansonsten im Unterschied zur
Voruntersuchung vom 23. März 2006 ca. 4 mm breiter Erguß rechts dorsal. Sonst unverändert.
Vorbestehend geringe regressive Veränderungen der Schilddrüse mit Verkalkungen des rechten
Schilddrüsenlappens und im unteren Isthmus.
6. Subjektives Wohlbefinden der Patientin bei Untersuchungsabschluß.
CT Polytrauma
CT Polytrauma
Es liegt eine VU vom xx.xx.2006 vor.
Es liegt keine hauseigene VU vor, auswärtige Voruntersuchungen wurden nicht vorgelegt.
Eingeschränkte Beurteilbarkeit aufgrund von Bewegungsartefakten.
Kopf/Mittelgesicht:
1. Keine ICB, SAB, EDH, SDH, RF, MLV, Liquorzirkulationsstörung, Kontusion, frischen
Ischämiezeichen. Shunt, Drainage.
2. Frakturen: Mineralsalzminderung.
3. Mittelgradige kortikale und subcorticale Hirnsubstanzminderung. SAE.
4. Sklerose der basalen, hirnzuführenden Gefäße.
5. Hyperostosis frontalis. Sinusitis maxillaris, ethmoidalis, sphenoidalis.
Hals/HWS:
1. Frakturen: Kein Frakturnachweis.
2. Normale Lordose, Alignment der Hinterkanten intakt. Ordnungsgemäße Stellung der Wirbelkörper.
Zwischenwirbelräume und Spinalkanal normal weit. Degenerative HWS-Veränderungen.
3. Gefäßstrukturen zervikal unauffällig, keine Ruptur, kein traumatisches Aneurysma.
4. Prävertebraler Fettstreifen, Retropharyngeal- und Retrotrachealraum unauffällig. Weichteile
regelrecht. Tubus, Magensonde.
Thorax:
1. Axillär und mediastinal keine suspekten Lymphknoten.
2. Herz und thorakale Gefäßstrukturen unauffällig. Kein Aortenaneurysma, kein Perikarderguß.
3. Hili regelrecht analysierbar, keine zentrale Raumforderung.
4. Regelrechte hilufugale Kaliberreduktion der Lungengefäße und der Bronchien.
5. Keine pleuralen Auffälligkeiten. TSD.
6. Kein Erguß, keine Infiltrate, keine Stauung, kein Pneumothorax.
7. Frakturen: Kein Frakturnachweis. Degenerative BWS-Veränderungen.
8. Mitdargestellte Anteile der Abdominalorgane unauffällig.
Abdomen/Becken:
1. Leber homogen, glatt berandet, kein pathologisches KM-Enhancement oder fokale Läsionen, kein
Nachweis einer Ruptur, keine Kontusion. Regelrechte Darstellung der intrahepat. Gefäßstämme,
keine Ektasie der intrahepatischen Gallenwege. GB glatt berandet, ohne KM-Enhancement oder
Schichtung der GB-Wand, kein Flüssigkeitssaum, keine Konkremente.
2. Milz homogen und normal groß, kein Rupturnachweis, keine Kontusion. Pankreas homogen und
mit zarter Lobulierung, ohne Flüssigkeitssaum.
3. Nieren beidseits normal groß, NKBS nicht erweitert, Parenchym-Pyelon-Index regelrecht,
regelrechte Parenchymstruktur. KM-Aufnahme- und -ausscheidungsverhalten seitengleich und
zeitgerecht. Nebennieren scharf abgrenzbar, normal konfiguriert.
4. Harnblase und Geschlechtsorgane ohne ersichtliche Pathologie.
5. Keine pathologischen intraabdominalen oder retroperitonealen LKS. Kein Nachweis freier
Flüssigkeit. Abdominelle Drainagen.
6. Mitdargestellte Knochenstrukturen regelrecht. Degenerative Veränderungen der LWS, Fibroostose
des Beckenskelettes. Kein Frakturnachweis.
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Es liegt keine hauseigene VU vor, auswärtige Voruntersuchungen wurden nicht vorgelegt.
Eingeschränkte Beurteilbarkeit aufgrund von Bewegungsartefakten.
Kopf/Mittelgesicht:
- Keine ICB, SAB, EDH, SDH, RF, MLV, Liquorzirkulationsstörung, Kontusion, frischen
Ischämiezeichen. Shunt, Drainage.
- Frakturen: Mineralsalzminderung.
- Mittelgradige kortikale und subcorticale Hirnsubstanzminderung. SAE.
- Sklerose der basalen, hirnzuführenden Gefäße.
- Hyperostosis frontalis. Sinusitis maxillaris, ethmoidalis, sphenoidalis.
Hals/HWS:
- Frakturen: Kein Frakturnachweis.
- Normale Lordose, Alignment der Hinterkanten intakt. Ordnungsgemäße Stellung der Wirbelkörper.
Zwischenwirbelräume und Spinalkanal normal weit. Degenerative HWS-Veränderungen.
- Gefäßstrukturen zervikal unauffällig, keine Ruptur, kein traumatisches Aneurysma.
- Prävertebraler Fettstreifen, Retropharyngeal- und Retrotrachealraum unauffällig. Weichteile
regelrecht. Tubus, Magensonde.
Thorax:
- Axillär und mediastinal keine suspekten Lymphknoten.
- Herz und thorakale Gefäßstrukturen unauffällig. Kein Aortenaneurysma, kein Perikarderguß.
- Hili regelrecht analysierbar, keine zentrale Raumforderung.
- Regelrechte hilufugale Kaliberreduktion der Lungengefäße und der Bronchien.
- Keine pleuralen Auffälligkeiten. TSD.
- Kein Erguß, keine Infiltrate, keine Stauung, kein Pneumothorax.
- Frakturen: Kein Frakturnachweis. Degenerative BWS-Veränderungen.
- Mitdargestellte Anteile der Abdominalorgane unauffällig.
Abdomen/Becken:
- Leber homogen, glatt berandet, kein pathologisches KM-Enhancement oder fokale Läsionen, kein
Nachweis einer Ruptur, keine Kontusion. Regelrechte Darstellung der intrahepat. Gefäßstämme,
keine Ektasie der intrahepatischen Gallenwege. GB glatt berandet, ohne KM-Enhancement oder
Schichtung der GB-Wand, kein Flüssigkeitssaum, keine Konkremente.
- Milz homogen und normal groß, kein Rupturnachweis, keine Kontusion. Pankreas homogen und mit
zarter Lobulierung, ohne Flüssigkeitssaum.
- Nieren beidseits normal groß, NKBS nicht erweitert, Parenchym-Pyelon-Index regelrecht,
regelrechte Parenchymstruktur. KM-Aufnahme- und -ausscheidungsverhalten seitengleich und
zeitgerecht. Nebennieren scharf abgrenzbar, normal konfiguriert.
- Harnblase und Geschlechtsorgane ohne ersichtliche Pathologie.
- Keine pathologischen intraabdominalen oder retroperitonealen LKS. Kein Nachweis freier
Flüssigkeit. Abdominelle Drainagen.
- Mitdargestellte Knochenstrukturen regelrecht. Degenerative Veränderungen der LWS, Fibroostose
des Beckenskelettes. Kein Frakturnachweis.
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Polytraumaspirale
Protokoll Polytraumaspirale mit geteiltem KM-Bolus und Anfertigung multiplanarer
Sekundärrekonstruktionen in Dünnschichttechnik und zusätzlichen 3D-Rekonstruktionen:
CCT:
Keine ICB, keine SAB
Keine innere oder äußere Liquorzirkulationsstörung
Gute MRD; kein generalisertes Ödem
Keine Fraktur des Neurocraniums
Mittelgesicht
Orbitabodenfraktur rechts mit Impression von Teilen des Orbitabodens und geringen Anteilen des
Orbitafettkörpers in den Sinus maxillaris rechts und konsekutiver Einblutung in den Sinus max. re.
Sonst keine Fx.
HWS/BWS/LWS:
Keine Fraktur; keine Einblutung in den Spinalkanal; ausgeprägte degenrative Veränderungen der
HWS mit etwas verplumptem Dens und ausgeprähter intervertebral- und Uncovertebralarthrose;
partiell Spangenbildung (HWK 3/4, 4/5).
Links führende, s-förmige Torsionsskoliose der BWS/LWS mit Scheitelpunkt in BWK 12 ohne
Nachweis von Frakturen; Spondylosis deformans der BWS und LWS.
Thorax:
Keine Rippen-Fraktur. Kein Pneu; keine Kontusion oder Einblutung. Mediastinale Gefäßbahnen
intakt. Hypoytase bds. basal in Seg. 10 und kleine Infiltrat in Seg. 10 rechts.
Abdomen/Becken:
Parenchymatöse Organe intakt. Keine freie Flüssigkeit, keine freie Luft. Kein Nachweis von
Verletzungen intra- oder retroperitoneal.
Schulter rechts:
11-C3-Fraktur des Humeruskopfes rechts mit Impaktion der Fragmente und Fraktur des
Scapulablatts.
Becken ossär:
Fraktur des R. sup. os pubis rechts, einstrahlend in den vorderen Acetabulumpfeiler ohne Dislokation;
Fraktur des R. inf. os pubis bds. mit geringer Impression. Auch in den Dünnschichtrekonstruktionen
und 3D-Rekonstruktionen kein Nachweis einer Beteiligung des hinteren Beckenringes; ISG bds.
intakt, Symphyse intakt.
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Polytraumaspirale
CCT nativ + Knochenfenster:
1. Altersentsprechender, unauffälliger Hirnparenchymbefund ohne Nachweis umschriebener fokaler
Läsionen. Keine ICB, kein Aufstau.
2. Regelrechte Weite der inneren und äußeren Liquorräume ohne Hinweise für eine
Liquorzirkulationsstörung.
4. Unauffällige anatomische Verhältnisse i.B. der Orbita bds.
5. Mit mitdargestellten pneumatisierten Räume kommen regelrecht zur Darstellung.
6. Im Knochenfenster kein Anhalt für eine Fraktur.
CT Mittelgesicht:
1. Computertomographisch kein Nachweis einer Frakturlinien oder einer Konturstufen. 2.
Achsengerechte Stellung des Dens axis zur Gelenkfläche des Atlas.
3. Kein Nachweis sekundärer Frakturzeichen, wie Abhebung von Weichteilstrukturen oder von
Einblutungen.
4. Abgebildete NNH ohne Einblutung, kein Frakturnachweis, kein Flüssigkeitsspiegel.
5. Septumdeviation nach re.
CT WS + Rippen incl. Becken:
1. HWK ohne Frakturnachweis.
2. BWK ohne Frakturnachweis.
3. LWK ohne Frakturnachweis.
4. Becken ohne Frakturnachweis.
5. Allseits achsengerechte Stellung, BS erscheinen regelrecht.
6. Fragl. Lufteinschluß lat des WK BWK 12 re. ohne nachweisbare ossäre oder WT - Destruktionen.
7. Rippen ohne Frakturnachweis.
8. Kein Nachweis einer Sternumfraktur.
CT-Thorax:
1. Im Seg. 2 + 6 bds. z. T. fleckige Infiltrationen wie bei Einblutung DD Aspiration
2. Kein Pleuraerguß.
3. Kein Pneumothorax.
4. Keine kardiopulmonalen Stauungszeichen.
5. Regelrechte Herzgröße bei unauffällig konfigurierten Mediastinum, Gefäße regelrecht.
6. Keine pathologisch vergrößertenaxillären, mediastinalen oder hiläre LKs.
CT-Abdomen/Becken:
1. Leber und Pankreas ohne fokale Läsionen.
2. Unscharfe Abgrenzbarkeit der Milz in 1 Schicht (Ima 97 + c) entspricht bei fehlendem
Flüssigkeitssaum einem Anschnittsphänomen.
3. Beide Nieren regelrecht ohne fokale Läsionen, kein Harnstau.
4. Keine pathologisch vergrößerten LKS
5. Keine intraabd. RF.
6. Auffällig ist eine mass. Luftfüllung von Magen und Dünndarmanteilen nach Fehlintubation
(anamnestisch in den Ösophagus). Eine Perforation ist nicht nachweisbar, die Luft befindet sich
intraluminal.
5. Am Unterrand der Leber/Niere re. beginnend zeigt sich ein nach caudal ziehender freier
Flüssigkeitssaum (Ima 118 + c - Ima 130 + c), Dichtewerte um 19 HE, ohne nachweisbare WT -
Verletzung
--------------------
--------------------------
<bu> CCT:
1. Kein Nachweis einer frischen intracraniellen Blutung. Keine frischen Ischämiezeichen.
2. Regelrechte Weite der liquorführenden Räume. Keine Mittellinienverlagerung.
3. Kein generalisiertes Hirnödem, keine Einklemmungszeichen.
4. Kein Nachweis einer Kalottenfraktur.
5. Hypodensitäten des periventrikulären Marklagers, betont im Bereich der Vorderhörner beidseits, im
Sinne einer SAE.
6. Plexus- und Pinealiskalk. Stammganglienverkalkungen beidseits. Falxverkalkung. Hyperostosis
frontalis interna. Mineralsalzminderung.
<bu> Mittelgesicht:
1. Kein Nachweis einer Mittelgesichtsfraktur.
2. NNH frei/ Spiegelbildung/ Polypöse Schleimhautschwellung im linken / rechten Sinus xxx
(Dichtewert xxx HE).
3. Orbitaboden beidseits intakt.
4. Rechts konvexe/ Links konvexe Auslenkung des Nasenseptums.
<bu> Thorax und Sternum/Clavicula/Scapula:
1. Kein Pneumothorax.
2. Hypostase beidseits dorsobasal. Keine Infiltrationen, kein Ergussnachweis.
3. Kein Nachweis einer Lungenkontusion.
4. Kein Nachweis von Rippenfrakturen.
5. Trachealtubus xxx cm oberhalb der Carina endend.
6. ZVK von links/ rechts, die Spitze befindet sich in der V. cava sup./ am Übergang der V. cava sup.
zum rechten Vorhof.
<bu> Abdomen:
1. Keine freie Flüssigkeit an typischen Stellen. Keine freie Luft.
2. Kein Nachweis einer akuten Läsion der parenchymatösen Oberbauchorgane.
3. Seitengleiche KM-Anflutung beider Nieren.
4. Keine Beckenfraktur.
5. Degenerative Veränderungen der ISG beidseits. Sehnenansatzverkalkungen an beiden
Beckenkämmen. Beginnende Coxarthrose rechts/ links/ beidseits.
<bu> HWS/BWS/LWS:
1. Keine Höhenminderung eines Wirbelkörpers, kein Frakturbeweis.
2. Dorsales Alignement intakt.
3. Dens mittelständig.
4. Spondylosis deformans und Osteochondrose, v. a. im Bereich der BWS/ LWS. Uncarthrosen.
Spondylarthrosen.
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----------------------
Polytraumaspirale
Es liegt eine VU vom xx.xx.2006 vor.
Es liegt keine hauseigene VU vor, auswärtige Voruntersuchungen wurden nicht vorgelegt.
Eingeschränkte Beurteilbarkeit aufgrund von Bewegungsartefakten.
Kopf/Mittelgesicht:
1. Keine ICB, SAB, EDH, SDH, RF, MLV, Liquorzirkulationsstörung, Kontusion, frischen
Ischämiezeichen. Shunt, Drainage.
2. Frakturen: Mineralsalzminderung.
3. Mittelgradige kortikale und subcorticale Hirnsubstanzminderung. SAE.
4. Sklerose der basalen, hirnzuführenden Gefäße.
5. Hyperostosis frontalis. Sinusitis maxillaris, ethmoidalis, sphenoidalis.
Hals/HWS:
1. Frakturen: Kein Frakturnachweis.
2. Normale Lordose, Alignment der Hinterkanten intakt. Ordnungsgemäße Stellung der Wirbelkörper.
Zwischenwirbelräume und Spinalkanal normal weit. Degenerative HWS-Veränderungen.
3. Gefäßstrukturen zervikal unauffällig, keine Ruptur, kein traumatisches Aneurysma.
4. Prävertebraler Fettstreifen, Retropharyngeal- und Retrotrachealraum unauffällig. Weichteile
regelrecht. Tubus, Magensonde.
Thorax:
1. Axillär und mediastinal keine suspekten Lymphknoten.
2. Herz und thorakale Gefäßstrukturen unauffällig. Kein Aortenaneurysma, kein Perikarderguß.
3. Hili regelrecht analysierbar, keine zentrale Raumforderung.
4. Regelrechte hilufugale Kaliberreduktion der Lungengefäße und der Bronchien.
5. Keine pleuralen Auffälligkeiten. TSD.
6. Kein Erguß, keine Infiltrate, keine Stauung, kein Pneumothorax.
7. Frakturen: Kein Frakturnachweis. Degenerative BWS-Veränderungen.
8. Mitdargestellte Anteile der Abdominalorgane unauffällig.
Abdomen/Becken:
1. Leber homogen, glatt berandet, kein pathologisches KM-Enhancement oder fokale Läsionen, kein
Nachweis einer Ruptur, keine Kontusion. Regelrechte Darstellung der intrahepat. Gefäßstämme,
keine Ektasie der intrahepatischen Gallenwege. GB glatt berandet, ohne KM-Enhancement oder
Schichtung der GB-Wand, kein Flüssigkeitssaum, keine Konkremente.
2. Milz homogen und normal groß, kein Rupturnachweis, keine Kontusion. Pankreas homogen und
mit zarter Lobulierung, ohne Flüssigkeitssaum.
3. Nieren beidseits normal groß, NKBS nicht erweitert, Parenchym-Pyelon-Index regelrecht,
regelrechte Parenchymstruktur. KM-Aufnahme- und -ausscheidungsverhalten seitengleich und
zeitgerecht. Nebennieren scharf abgrenzbar, normal konfiguriert.
4. Harnblase und Geschlechtsorgane ohne ersichtliche Pathologie.
5. Keine pathologischen intraabdominalen oder retroperitonealen LKS. Kein Nachweis freier
Flüssigkeit. Abdominelle Drainagen.
6. Mitdargestellte Knochenstrukturen regelrecht. Degenerative Veränderungen der LWS, Fibroostose
des Beckenskelettes. Kein Frakturnachweis.
Es liegt eine VU vom xx.xx.2006 vor.
Es liegt keine hauseigene VU vor, auswärtige Voruntersuchungen wurden nicht vorgelegt.
Eingeschränkte Beurteilbarkeit aufgrund von Bewegungsartefakten.
Kopf/Mittelgesicht:
1. Keine ICB, SAB, EDH, SDH, RF, MLV, Liquorzirkulationsstörung, Kontusion, frischen
Ischämiezeichen. Shunt, Drainage.
2. Frakturen: Mineralsalzminderung.
3. Mittelgradige kortikale und subcorticale Hirnsubstanzminderung. SAE.
4. Sklerose der basalen, hirnzuführenden Gefäße.
5. Hyperostosis frontalis. Sinusitis maxillaris, ethmoidalis, sphenoidalis.
Hals/HWS:
1. Frakturen: Kein Frakturnachweis.
2. Normale Lordose, Alignment der Hinterkanten intakt. Ordnungsgemäße Stellung der Wirbelkörper.
Zwischenwirbelräume und Spinalkanal normal weit. Degenerative HWS-Veränderungen.
3. Gefäßstrukturen zervikal unauffällig, keine Ruptur, kein traumatisches Aneurysma.
4. Prävertebraler Fettstreifen, Retropharyngeal- und Retrotrachealraum unauffällig. Weichteile
regelrecht. Tubus, Magensonde.
Thorax:
1. Axillär und mediastinal keine suspekten Lymphknoten.
2. Herz und thorakale Gefäßstrukturen unauffällig. Kein Aortenaneurysma, kein Perikarderguß.
3. Hili regelrecht analysierbar, keine zentrale Raumforderung.
4. Regelrechte hilufugale Kaliberreduktion der Lungengefäße und der Bronchien.
5. Keine pleuralen Auffälligkeiten. TSD.
6. Kein Erguß, keine Infiltrate, keine Stauung, kein Pneumothorax.
7. Frakturen: Kein Frakturnachweis. Degenerative BWS-Veränderungen.
8. Mitdargestellte Anteile der Abdominalorgane unauffällig.
Abdomen/Becken:
1. Leber homogen, glatt berandet, kein pathologisches KM-Enhancement oder fokale Läsionen, kein
Nachweis einer Ruptur, keine Kontusion. Regelrechte Darstellung der intrahepat. Gefäßstämme,
keine Ektasie der intrahepatischen Gallenwege. GB glatt berandet, ohne KM-Enhancement oder
Schichtung der GB-Wand, kein Flüssigkeitssaum, keine Konkremente.
2. Milz homogen und normal groß, kein Rupturnachweis, keine Kontusion. Pankreas homogen und
mit zarter Lobulierung, ohne Flüssigkeitssaum.
3. Nieren beidseits normal groß, NKBS nicht erweitert, Parenchym-Pyelon-Index regelrecht,
regelrechte Parenchymstruktur. KM-Aufnahme- und -ausscheidungsverhalten seitengleich und
zeitgerecht. Nebennieren scharf abgrenzbar, normal konfiguriert.
4. Harnblase und Geschlechtsorgane ohne ersichtliche Pathologie.
5. Keine pathologischen intraabdominalen oder retroperitonealen LKS. Kein Nachweis freier
Flüssigkeit. Abdominelle Drainagen.
6. Mitdargestellte Knochenstrukturen regelrecht. Degenerative Veränderungen der LWS, Fibroostose
des Beckenskelettes. Kein Frakturnachweis.
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Es liegt keine hauseigene VU vor, auswärtige Voruntersuchungen wurden nicht vorgelegt.
Eingeschränkte Beurteilbarkeit aufgrund von Bewegungsartefakten.
Kopf/Mittelgesicht:
- Keine ICB, SAB, EDH, SDH, RF, MLV, Liquorzirkulationsstörung, Kontusion, frischen
Ischämiezeichen. Shunt, Drainage.
- Frakturen: Mineralsalzminderung.
- Mittelgradige kortikale und subcorticale Hirnsubstanzminderung. SAE.
- Sklerose der basalen, hirnzuführenden Gefäße.
- Hyperostosis frontalis. Sinusitis maxillaris, ethmoidalis, sphenoidalis.
Hals/HWS:
- Frakturen: Kein Frakturnachweis.
- Normale Lordose, Alignment der Hinterkanten intakt. Ordnungsgemäße Stellung der Wirbelkörper.
Zwischenwirbelräume und Spinalkanal normal weit. Degenerative HWS-Veränderungen.
- Gefäßstrukturen zervikal unauffällig, keine Ruptur, kein traumatisches Aneurysma.
- Prävertebraler Fettstreifen, Retropharyngeal- und Retrotrachealraum unauffällig. Weichteile
regelrecht. Tubus, Magensonde.
Thorax:
- Axillär und mediastinal keine suspekten Lymphknoten.
- Herz und thorakale Gefäßstrukturen unauffällig. Kein Aortenaneurysma, kein Perikarderguß.
- Hili regelrecht analysierbar, keine zentrale Raumforderung.
- Regelrechte hilufugale Kaliberreduktion der Lungengefäße und der Bronchien.
- Keine pleuralen Auffälligkeiten. TSD.
- Kein Erguß, keine Infiltrate, keine Stauung, kein Pneumothorax.
- Frakturen: Kein Frakturnachweis. Degenerative BWS-Veränderungen.
- Mitdargestellte Anteile der Abdominalorgane unauffällig.
Abdomen/Becken:
- Leber homogen, glatt berandet, kein pathologisches KM-Enhancement oder fokale Läsionen, kein
Nachweis einer Ruptur, keine Kontusion. Regelrechte Darstellung der intrahepat. Gefäßstämme,
keine Ektasie der intrahepatischen Gallenwege. GB glatt berandet, ohne KM-Enhancement oder
Schichtung der GB-Wand, kein Flüssigkeitssaum, keine Konkremente.
- Milz homogen und normal groß, kein Rupturnachweis, keine Kontusion. Pankreas homogen und mit
zarter Lobulierung, ohne Flüssigkeitssaum.
- Nieren beidseits normal groß, NKBS nicht erweitert, Parenchym-Pyelon-Index regelrecht,
regelrechte Parenchymstruktur. KM-Aufnahme- und -ausscheidungsverhalten seitengleich und
zeitgerecht. Nebennieren scharf abgrenzbar, normal konfiguriert.
- Harnblase und Geschlechtsorgane ohne ersichtliche Pathologie.
- Keine pathologischen intraabdominalen oder retroperitonealen LKS. Kein Nachweis freier
Flüssigkeit. Abdominelle Drainagen.
- Mitdargestellte Knochenstrukturen regelrecht. Degenerative Veränderungen der LWS, Fibroostose
des Beckenskelettes. Kein Frakturnachweis.
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Polytraumaspirale
Protokoll Polytraumaspirale mit geteiltem KM-Bolus und Anfertigung multiplanarer
Sekundärrekonstruktionen in Dünnschichttechnik und zusätzlichen 3D-Rekonstruktionen:
CCT:
Keine ICB, keine SAB
Keine innere oder äußere Liquorzirkulationsstörung
Gute MRD; kein generalisertes Ödem
Keine Fraktur des Neurocraniums
Mittelgesicht
Orbitabodenfraktur rechts mit Impression von Teilen des Orbitabodens und geringen Anteilen des
Orbitafettkörpers in den Sinus maxillaris rechts und konsekutiver Einblutung in den Sinus max. re.
Sonst keine Fx.
HWS/BWS/LWS:
Keine Fraktur; keine Einblutung in den Spinalkanal; ausgeprägte degenrative Veränderungen der
HWS mit etwas verplumptem Dens und ausgeprähter intervertebral- und Uncovertebralarthrose;
partiell Spangenbildung (HWK 3/4, 4/5).
Links führende, s-förmige Torsionsskoliose der BWS/LWS mit Scheitelpunkt in BWK 12 ohne
Nachweis von Frakturen; Spondylosis deformans der BWS und LWS.
Thorax:
Keine Rippen-Fraktur. Kein Pneu; keine Kontusion oder Einblutung. Mediastinale Gefäßbahnen
intakt. Hypoytase bds. basal in Seg. 10 und kleine Infiltrat in Seg. 10 rechts.
Abdomen/Becken:
Parenchymatöse Organe intakt. Keine freie Flüssigkeit, keine freie Luft. Kein Nachweis von
Verletzungen intra- oder retroperitoneal.
Schulter rechts:
11-C3-Fraktur des Humeruskopfes rechts mit Impaktion der Fragmente und Fraktur des
Scapulablatts.
Becken ossär:
Fraktur des R. sup. os pubis rechts, einstrahlend in den vorderen Acetabulumpfeiler ohne Dislokation;
Fraktur des R. inf. os pubis bds. mit geringer Impression. Auch in den Dünnschichtrekonstruktionen
und 3D-Rekonstruktionen kein Nachweis einer Beteiligung des hinteren Beckenringes; ISG bds.
intakt, Symphyse intakt.
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Polytraumaspirale
CCT nativ + Knochenfenster:
1. Altersentsprechender, unauffälliger Hirnparenchymbefund ohne Nachweis umschriebener fokaler
Läsionen. Keine ICB, kein Aufstau.
2. Regelrechte Weite der inneren und äußeren Liquorräume ohne Hinweise für eine
Liquorzirkulationsstörung.
4. Unauffällige anatomische Verhältnisse i.B. der Orbita bds.
5. Mit mitdargestellten pneumatisierten Räume kommen regelrecht zur Darstellung.
6. Im Knochenfenster kein Anhalt für eine Fraktur.
CT Mittelgesicht:
1. Computertomographisch kein Nachweis einer Frakturlinien oder einer Konturstufen. 2.
Achsengerechte Stellung des Dens axis zur Gelenkfläche des Atlas.
3. Kein Nachweis sekundärer Frakturzeichen, wie Abhebung von Weichteilstrukturen oder von
Einblutungen.
4. Abgebildete NNH ohne Einblutung, kein Frakturnachweis, kein Flüssigkeitsspiegel.
5. Septumdeviation nach re.
CT WS + Rippen incl. Becken:
1. HWK ohne Frakturnachweis.
2. BWK ohne Frakturnachweis.
3. LWK ohne Frakturnachweis.
4. Becken ohne Frakturnachweis.
5. Allseits achsengerechte Stellung, BS erscheinen regelrecht.
6. Fragl. Lufteinschluß lat des WK BWK 12 re. ohne nachweisbare ossäre oder WT - Destruktionen.
7. Rippen ohne Frakturnachweis.
8. Kein Nachweis einer Sternumfraktur.
CT-Thorax:
1. Im Seg. 2 + 6 bds. z. T. fleckige Infiltrationen wie bei Einblutung DD Aspiration
2. Kein Pleuraerguß.
3. Kein Pneumothorax.
4. Keine kardiopulmonalen Stauungszeichen.
5. Regelrechte Herzgröße bei unauffällig konfigurierten Mediastinum, Gefäße regelrecht.
6. Keine pathologisch vergrößertenaxillären, mediastinalen oder hiläre LKs.
CT-Abdomen/Becken:
1. Leber und Pankreas ohne fokale Läsionen.
2. Unscharfe Abgrenzbarkeit der Milz in 1 Schicht (Ima 97 + c) entspricht bei fehlendem
Flüssigkeitssaum einem Anschnittsphänomen.
3. Beide Nieren regelrecht ohne fokale Läsionen, kein Harnstau.
4. Keine pathologisch vergrößerten LKS
5. Keine intraabd. RF.
6. Auffällig ist eine mass. Luftfüllung von Magen und Dünndarmanteilen nach Fehlintubation
(anamnestisch in den Ösophagus). Eine Perforation ist nicht nachweisbar, die Luft befindet sich
intraluminal.
5. Am Unterrand der Leber/Niere re. beginnend zeigt sich ein nach caudal ziehender freier
Flüssigkeitssaum (Ima 118 + c - Ima 130 + c), Dichtewerte um 19 HE, ohne nachweisbare WT -
Verletzung
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<bu> CCT:
1. Kein Nachweis einer frischen intracraniellen Blutung. Keine frischen Ischämiezeichen.
2. Regelrechte Weite der liquorführenden Räume. Keine Mittellinienverlagerung.
3. Kein generalisiertes Hirnödem, keine Einklemmungszeichen.
4. Kein Nachweis einer Kalottenfraktur.
5. Hypodensitäten des periventrikulären Marklagers, betont im Bereich der Vorderhörner beidseits, im
Sinne einer SAE.
6. Plexus- und Pinealiskalk. Stammganglienverkalkungen beidseits. Falxverkalkung. Hyperostosis
frontalis interna. Mineralsalzminderung.
<bu> Mittelgesicht:
1. Kein Nachweis einer Mittelgesichtsfraktur.
2. NNH frei/ Spiegelbildung/ Polypöse Schleimhautschwellung im linken / rechten Sinus xxx
(Dichtewert xxx HE).
3. Orbitaboden beidseits intakt.
4. Rechts konvexe/ Links konvexe Auslenkung des Nasenseptums.
<bu> Thorax und Sternum/Clavicula/Scapula:
1. Kein Pneumothorax.
2. Hypostase beidseits dorsobasal. Keine Infiltrationen, kein Ergussnachweis.
3. Kein Nachweis einer Lungenkontusion.
4. Kein Nachweis von Rippenfrakturen.
5. Trachealtubus xxx cm oberhalb der Carina endend.
6. ZVK von links/ rechts, die Spitze befindet sich in der V. cava sup./ am Übergang der V. cava sup.
zum rechten Vorhof.
<bu> Abdomen:
1. Keine freie Flüssigkeit an typischen Stellen. Keine freie Luft.
2. Kein Nachweis einer akuten Läsion der parenchymatösen Oberbauchorgane.
3. Seitengleiche KM-Anflutung beider Nieren.
4. Keine Beckenfraktur.
5. Degenerative Veränderungen der ISG beidseits. Sehnenansatzverkalkungen an beiden
Beckenkämmen. Beginnende Coxarthrose rechts/ links/ beidseits.
<bu> HWS/BWS/LWS:
1. Keine Höhenminderung eines Wirbelkörpers, kein Frakturbeweis.
2. Dorsales Alignement intakt.
3. Dens mittelständig.
4. Spondylosis deformans und Osteochondrose, v. a. im Bereich der BWS/ LWS. Uncarthrosen.
Spondylarthrosen.
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Polytraumaspirale
Es liegt eine VU vom xx.xx.2006 vor.
Es liegt keine hauseigene VU vor, auswärtige Voruntersuchungen wurden nicht vorgelegt.
Eingeschränkte Beurteilbarkeit aufgrund von Bewegungsartefakten.
Kopf/Mittelgesicht:
1. Keine ICB, SAB, EDH, SDH, RF, MLV, Liquorzirkulationsstörung, Kontusion, frischen
Ischämiezeichen. Shunt, Drainage.
2. Frakturen: Mineralsalzminderung.
3. Mittelgradige kortikale und subcorticale Hirnsubstanzminderung. SAE.
4. Sklerose der basalen, hirnzuführenden Gefäße.
5. Hyperostosis frontalis. Sinusitis maxillaris, ethmoidalis, sphenoidalis.
Hals/HWS:
1. Frakturen: Kein Frakturnachweis.
2. Normale Lordose, Alignment der Hinterkanten intakt. Ordnungsgemäße Stellung der Wirbelkörper.
Zwischenwirbelräume und Spinalkanal normal weit. Degenerative HWS-Veränderungen.
3. Gefäßstrukturen zervikal unauffällig, keine Ruptur, kein traumatisches Aneurysma.
4. Prävertebraler Fettstreifen, Retropharyngeal- und Retrotrachealraum unauffällig. Weichteile
regelrecht. Tubus, Magensonde.
Thorax:
1. Axillär und mediastinal keine suspekten Lymphknoten.
2. Herz und thorakale Gefäßstrukturen unauffällig. Kein Aortenaneurysma, kein Perikarderguß.
3. Hili regelrecht analysierbar, keine zentrale Raumforderung.
4. Regelrechte hilufugale Kaliberreduktion der Lungengefäße und der Bronchien.
5. Keine pleuralen Auffälligkeiten. TSD.
6. Kein Erguß, keine Infiltrate, keine Stauung, kein Pneumothorax.
7. Frakturen: Kein Frakturnachweis. Degenerative BWS-Veränderungen.
8. Mitdargestellte Anteile der Abdominalorgane unauffällig.
Abdomen/Becken:
1. Leber homogen, glatt berandet, kein pathologisches KM-Enhancement oder fokale Läsionen, kein
Nachweis einer Ruptur, keine Kontusion. Regelrechte Darstellung der intrahepat. Gefäßstämme,
keine Ektasie der intrahepatischen Gallenwege. GB glatt berandet, ohne KM-Enhancement oder
Schichtung der GB-Wand, kein Flüssigkeitssaum, keine Konkremente.
2. Milz homogen und normal groß, kein Rupturnachweis, keine Kontusion. Pankreas homogen und
mit zarter Lobulierung, ohne Flüssigkeitssaum.
3. Nieren beidseits normal groß, NKBS nicht erweitert, Parenchym-Pyelon-Index regelrecht,
regelrechte Parenchymstruktur. KM-Aufnahme- und -ausscheidungsverhalten seitengleich und
zeitgerecht. Nebennieren scharf abgrenzbar, normal konfiguriert.
4. Harnblase und Geschlechtsorgane ohne ersichtliche Pathologie.
5. Keine pathologischen intraabdominalen oder retroperitonealen LKS. Kein Nachweis freier
Flüssigkeit. Abdominelle Drainagen.
6. Mitdargestellte Knochenstrukturen regelrecht. Degenerative Veränderungen der LWS, Fibroostose
des Beckenskelettes. Kein Frakturnachweis.
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