CT Polytrauma

CT Polytrauma
Es liegt eine VU vom xx.xx.2006 vor.
Es liegt keine hauseigene VU vor, auswärtige Voruntersuchungen wurden nicht vorgelegt.
Eingeschränkte Beurteilbarkeit aufgrund von Bewegungsartefakten.
Kopf/Mittelgesicht:
1. Keine ICB, SAB, EDH, SDH, RF, MLV, Liquorzirkulationsstörung, Kontusion, frischen
Ischämiezeichen. Shunt, Drainage.
2. Frakturen: Mineralsalzminderung.
3. Mittelgradige kortikale und subcorticale Hirnsubstanzminderung. SAE.
4. Sklerose der basalen, hirnzuführenden Gefäße.
5. Hyperostosis frontalis. Sinusitis maxillaris, ethmoidalis, sphenoidalis.
Hals/HWS:
1. Frakturen: Kein Frakturnachweis.
2. Normale Lordose, Alignment der Hinterkanten intakt. Ordnungsgemäße Stellung der Wirbelkörper.
Zwischenwirbelräume und Spinalkanal normal weit. Degenerative HWS-Veränderungen.
3. Gefäßstrukturen zervikal unauffällig, keine Ruptur, kein traumatisches Aneurysma.
4. Prävertebraler Fettstreifen, Retropharyngeal- und Retrotrachealraum unauffällig. Weichteile
regelrecht. Tubus, Magensonde.
Thorax:
1. Axillär und mediastinal keine suspekten Lymphknoten.
2. Herz und thorakale Gefäßstrukturen unauffällig. Kein Aortenaneurysma, kein Perikarderguß.
3. Hili regelrecht analysierbar, keine zentrale Raumforderung.
4. Regelrechte hilufugale Kaliberreduktion der Lungengefäße und der Bronchien.
5. Keine pleuralen Auffälligkeiten. TSD.
6. Kein Erguß, keine Infiltrate, keine Stauung, kein Pneumothorax.
7. Frakturen: Kein Frakturnachweis. Degenerative BWS-Veränderungen.
8. Mitdargestellte Anteile der Abdominalorgane unauffällig.
Abdomen/Becken:
1. Leber homogen, glatt berandet, kein pathologisches KM-Enhancement oder fokale Läsionen, kein
Nachweis einer Ruptur, keine Kontusion. Regelrechte Darstellung der intrahepat. Gefäßstämme,
keine Ektasie der intrahepatischen Gallenwege. GB glatt berandet, ohne KM-Enhancement oder
Schichtung der GB-Wand, kein Flüssigkeitssaum, keine Konkremente.
2. Milz homogen und normal groß, kein Rupturnachweis, keine Kontusion. Pankreas homogen und
mit zarter Lobulierung, ohne Flüssigkeitssaum.
3. Nieren beidseits normal groß, NKBS nicht erweitert, Parenchym-Pyelon-Index regelrecht,
regelrechte Parenchymstruktur. KM-Aufnahme- und -ausscheidungsverhalten seitengleich und
zeitgerecht. Nebennieren scharf abgrenzbar, normal konfiguriert.
4. Harnblase und Geschlechtsorgane ohne ersichtliche Pathologie.
5. Keine pathologischen intraabdominalen oder retroperitonealen LKS. Kein Nachweis freier
Flüssigkeit. Abdominelle Drainagen.
6. Mitdargestellte Knochenstrukturen regelrecht. Degenerative Veränderungen der LWS, Fibroostose
des Beckenskelettes. Kein Frakturnachweis.

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Es liegt keine hauseigene VU vor, auswärtige Voruntersuchungen wurden nicht vorgelegt.

Eingeschränkte Beurteilbarkeit aufgrund von Bewegungsartefakten.
Kopf/Mittelgesicht:
- Keine ICB, SAB, EDH, SDH, RF, MLV, Liquorzirkulationsstörung, Kontusion, frischen
Ischämiezeichen. Shunt, Drainage.
- Frakturen: Mineralsalzminderung.
- Mittelgradige kortikale und subcorticale Hirnsubstanzminderung. SAE.
- Sklerose der basalen, hirnzuführenden Gefäße.
- Hyperostosis frontalis. Sinusitis maxillaris, ethmoidalis, sphenoidalis.
Hals/HWS:
- Frakturen: Kein Frakturnachweis.
- Normale Lordose, Alignment der Hinterkanten intakt. Ordnungsgemäße Stellung der Wirbelkörper.
Zwischenwirbelräume und Spinalkanal normal weit. Degenerative HWS-Veränderungen.
- Gefäßstrukturen zervikal unauffällig, keine Ruptur, kein traumatisches Aneurysma.
- Prävertebraler Fettstreifen, Retropharyngeal- und Retrotrachealraum unauffällig. Weichteile
regelrecht. Tubus, Magensonde.
Thorax:
- Axillär und mediastinal keine suspekten Lymphknoten.
- Herz und thorakale Gefäßstrukturen unauffällig. Kein Aortenaneurysma, kein Perikarderguß.
- Hili regelrecht analysierbar, keine zentrale Raumforderung.
- Regelrechte hilufugale Kaliberreduktion der Lungengefäße und der Bronchien.
- Keine pleuralen Auffälligkeiten. TSD.
- Kein Erguß, keine Infiltrate, keine Stauung, kein Pneumothorax.
- Frakturen: Kein Frakturnachweis. Degenerative BWS-Veränderungen.
- Mitdargestellte Anteile der Abdominalorgane unauffällig.
Abdomen/Becken:
- Leber homogen, glatt berandet, kein pathologisches KM-Enhancement oder fokale Läsionen, kein
Nachweis einer Ruptur, keine Kontusion. Regelrechte Darstellung der intrahepat. Gefäßstämme,
keine Ektasie der intrahepatischen Gallenwege. GB glatt berandet, ohne KM-Enhancement oder
Schichtung der GB-Wand, kein Flüssigkeitssaum, keine Konkremente.
- Milz homogen und normal groß, kein Rupturnachweis, keine Kontusion. Pankreas homogen und mit
zarter Lobulierung, ohne Flüssigkeitssaum.
- Nieren beidseits normal groß, NKBS nicht erweitert, Parenchym-Pyelon-Index regelrecht,
regelrechte Parenchymstruktur. KM-Aufnahme- und -ausscheidungsverhalten seitengleich und
zeitgerecht. Nebennieren scharf abgrenzbar, normal konfiguriert.
- Harnblase und Geschlechtsorgane ohne ersichtliche Pathologie.
- Keine pathologischen intraabdominalen oder retroperitonealen LKS. Kein Nachweis freier
Flüssigkeit. Abdominelle Drainagen.
- Mitdargestellte Knochenstrukturen regelrecht. Degenerative Veränderungen der LWS, Fibroostose
des Beckenskelettes. Kein Frakturnachweis.

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Polytraumaspirale
Protokoll Polytraumaspirale mit geteiltem KM-Bolus und Anfertigung multiplanarer
Sekundärrekonstruktionen in Dünnschichttechnik und zusätzlichen 3D-Rekonstruktionen:
CCT:
Keine ICB, keine SAB
Keine innere oder äußere Liquorzirkulationsstörung
Gute MRD; kein generalisertes Ödem
Keine Fraktur des Neurocraniums
Mittelgesicht
Orbitabodenfraktur rechts mit Impression von Teilen des Orbitabodens und geringen Anteilen des
Orbitafettkörpers in den Sinus maxillaris rechts und konsekutiver Einblutung in den Sinus max. re.
Sonst keine Fx.
HWS/BWS/LWS:
Keine Fraktur; keine Einblutung in den Spinalkanal; ausgeprägte degenrative Veränderungen der
HWS mit etwas verplumptem Dens und ausgeprähter intervertebral- und Uncovertebralarthrose;
partiell Spangenbildung (HWK 3/4, 4/5).
Links führende, s-förmige Torsionsskoliose der BWS/LWS mit Scheitelpunkt in BWK 12 ohne
Nachweis von Frakturen; Spondylosis deformans der BWS und LWS.
Thorax:
Keine Rippen-Fraktur. Kein Pneu; keine Kontusion oder Einblutung. Mediastinale Gefäßbahnen
intakt. Hypoytase bds. basal in Seg. 10 und kleine Infiltrat in Seg. 10 rechts.
Abdomen/Becken:
Parenchymatöse Organe intakt. Keine freie Flüssigkeit, keine freie Luft. Kein Nachweis von
Verletzungen intra- oder retroperitoneal.
Schulter rechts:
11-C3-Fraktur des Humeruskopfes rechts mit Impaktion der Fragmente und Fraktur des
Scapulablatts.
Becken ossär:
Fraktur des R. sup. os pubis rechts, einstrahlend in den vorderen Acetabulumpfeiler ohne Dislokation;
Fraktur des R. inf. os pubis bds. mit geringer Impression. Auch in den Dünnschichtrekonstruktionen
und 3D-Rekonstruktionen kein Nachweis einer Beteiligung des hinteren Beckenringes; ISG bds.
intakt, Symphyse intakt.

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Polytraumaspirale
CCT nativ + Knochenfenster:
1. Altersentsprechender, unauffälliger Hirnparenchymbefund ohne Nachweis umschriebener fokaler
Läsionen. Keine ICB, kein Aufstau.
2. Regelrechte Weite der inneren und äußeren Liquorräume ohne Hinweise für eine
Liquorzirkulationsstörung.
4. Unauffällige anatomische Verhältnisse i.B. der Orbita bds.
5. Mit mitdargestellten pneumatisierten Räume kommen regelrecht zur Darstellung.
6. Im Knochenfenster kein Anhalt für eine Fraktur.
CT Mittelgesicht:
1. Computertomographisch kein Nachweis einer Frakturlinien oder einer Konturstufen. 2.
Achsengerechte Stellung des Dens axis zur Gelenkfläche des Atlas.
3. Kein Nachweis sekundärer Frakturzeichen, wie Abhebung von Weichteilstrukturen oder von
Einblutungen.
4. Abgebildete NNH ohne Einblutung, kein Frakturnachweis, kein Flüssigkeitsspiegel.
5. Septumdeviation nach re.
CT WS + Rippen incl. Becken:
1. HWK ohne Frakturnachweis.
2. BWK ohne Frakturnachweis.
3. LWK ohne Frakturnachweis.
4. Becken ohne Frakturnachweis.
5. Allseits achsengerechte Stellung, BS erscheinen regelrecht.
6. Fragl. Lufteinschluß lat des WK BWK 12 re. ohne nachweisbare ossäre oder WT - Destruktionen.
7. Rippen ohne Frakturnachweis.
8. Kein Nachweis einer Sternumfraktur.
CT-Thorax:
1. Im Seg. 2 + 6 bds. z. T. fleckige Infiltrationen wie bei Einblutung DD Aspiration
2. Kein Pleuraerguß.
3. Kein Pneumothorax.
4. Keine kardiopulmonalen Stauungszeichen.
5. Regelrechte Herzgröße bei unauffällig konfigurierten Mediastinum, Gefäße regelrecht.
6. Keine pathologisch vergrößertenaxillären, mediastinalen oder hiläre LKs.
CT-Abdomen/Becken:
1. Leber und Pankreas ohne fokale Läsionen.
2. Unscharfe Abgrenzbarkeit der Milz in 1 Schicht (Ima 97 + c) entspricht bei fehlendem
Flüssigkeitssaum einem Anschnittsphänomen.
3. Beide Nieren regelrecht ohne fokale Läsionen, kein Harnstau.
4. Keine pathologisch vergrößerten LKS
5. Keine intraabd. RF.
6. Auffällig ist eine mass. Luftfüllung von Magen und Dünndarmanteilen nach Fehlintubation
(anamnestisch in den Ösophagus). Eine Perforation ist nicht nachweisbar, die Luft befindet sich
intraluminal.
5. Am Unterrand der Leber/Niere re. beginnend zeigt sich ein nach caudal ziehender freier
Flüssigkeitssaum (Ima 118 + c - Ima 130 + c), Dichtewerte um 19 HE, ohne nachweisbare WT -
Verletzung
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<bu> CCT:
1. Kein Nachweis einer frischen intracraniellen Blutung. Keine frischen Ischämiezeichen.
2. Regelrechte Weite der liquorführenden Räume. Keine Mittellinienverlagerung.
3. Kein generalisiertes Hirnödem, keine Einklemmungszeichen.
4. Kein Nachweis einer Kalottenfraktur.
5. Hypodensitäten des periventrikulären Marklagers, betont im Bereich der Vorderhörner beidseits, im
Sinne einer SAE.
6. Plexus- und Pinealiskalk. Stammganglienverkalkungen beidseits. Falxverkalkung. Hyperostosis
frontalis interna. Mineralsalzminderung.
<bu> Mittelgesicht:
1. Kein Nachweis einer Mittelgesichtsfraktur.
2. NNH frei/ Spiegelbildung/ Polypöse Schleimhautschwellung im linken / rechten Sinus xxx
(Dichtewert xxx HE).
3. Orbitaboden beidseits intakt.
4. Rechts konvexe/ Links konvexe Auslenkung des Nasenseptums.
<bu> Thorax und Sternum/Clavicula/Scapula:
1. Kein Pneumothorax.
2. Hypostase beidseits dorsobasal. Keine Infiltrationen, kein Ergussnachweis.
3. Kein Nachweis einer Lungenkontusion.
4. Kein Nachweis von Rippenfrakturen.
5. Trachealtubus xxx cm oberhalb der Carina endend.
6. ZVK von links/ rechts, die Spitze befindet sich in der V. cava sup./ am Übergang der V. cava sup.
zum rechten Vorhof.
<bu> Abdomen:
1. Keine freie Flüssigkeit an typischen Stellen. Keine freie Luft.
2. Kein Nachweis einer akuten Läsion der parenchymatösen Oberbauchorgane.
3. Seitengleiche KM-Anflutung beider Nieren.
4. Keine Beckenfraktur.
5. Degenerative Veränderungen der ISG beidseits. Sehnenansatzverkalkungen an beiden
Beckenkämmen. Beginnende Coxarthrose rechts/ links/ beidseits.
<bu> HWS/BWS/LWS:
1. Keine Höhenminderung eines Wirbelkörpers, kein Frakturbeweis.
2. Dorsales Alignement intakt.
3. Dens mittelständig.
4. Spondylosis deformans und Osteochondrose, v. a. im Bereich der BWS/ LWS. Uncarthrosen.
Spondylarthrosen.

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Polytraumaspirale
Es liegt eine VU vom xx.xx.2006 vor.
Es liegt keine hauseigene VU vor, auswärtige Voruntersuchungen wurden nicht vorgelegt.
Eingeschränkte Beurteilbarkeit aufgrund von Bewegungsartefakten.
Kopf/Mittelgesicht:
1. Keine ICB, SAB, EDH, SDH, RF, MLV, Liquorzirkulationsstörung, Kontusion, frischen
Ischämiezeichen. Shunt, Drainage.
2. Frakturen: Mineralsalzminderung.
3. Mittelgradige kortikale und subcorticale Hirnsubstanzminderung. SAE.
4. Sklerose der basalen, hirnzuführenden Gefäße.
5. Hyperostosis frontalis. Sinusitis maxillaris, ethmoidalis, sphenoidalis.
Hals/HWS:
1. Frakturen: Kein Frakturnachweis.
2. Normale Lordose, Alignment der Hinterkanten intakt. Ordnungsgemäße Stellung der Wirbelkörper.
Zwischenwirbelräume und Spinalkanal normal weit. Degenerative HWS-Veränderungen.
3. Gefäßstrukturen zervikal unauffällig, keine Ruptur, kein traumatisches Aneurysma.
4. Prävertebraler Fettstreifen, Retropharyngeal- und Retrotrachealraum unauffällig. Weichteile
regelrecht. Tubus, Magensonde.
Thorax:
1. Axillär und mediastinal keine suspekten Lymphknoten.
2. Herz und thorakale Gefäßstrukturen unauffällig. Kein Aortenaneurysma, kein Perikarderguß.
3. Hili regelrecht analysierbar, keine zentrale Raumforderung.
4. Regelrechte hilufugale Kaliberreduktion der Lungengefäße und der Bronchien.
5. Keine pleuralen Auffälligkeiten. TSD.
6. Kein Erguß, keine Infiltrate, keine Stauung, kein Pneumothorax.
7. Frakturen: Kein Frakturnachweis. Degenerative BWS-Veränderungen.
8. Mitdargestellte Anteile der Abdominalorgane unauffällig.
Abdomen/Becken:
1. Leber homogen, glatt berandet, kein pathologisches KM-Enhancement oder fokale Läsionen, kein
Nachweis einer Ruptur, keine Kontusion. Regelrechte Darstellung der intrahepat. Gefäßstämme,
keine Ektasie der intrahepatischen Gallenwege. GB glatt berandet, ohne KM-Enhancement oder
Schichtung der GB-Wand, kein Flüssigkeitssaum, keine Konkremente.
2. Milz homogen und normal groß, kein Rupturnachweis, keine Kontusion. Pankreas homogen und
mit zarter Lobulierung, ohne Flüssigkeitssaum.
3. Nieren beidseits normal groß, NKBS nicht erweitert, Parenchym-Pyelon-Index regelrecht,
regelrechte Parenchymstruktur. KM-Aufnahme- und -ausscheidungsverhalten seitengleich und
zeitgerecht. Nebennieren scharf abgrenzbar, normal konfiguriert.
4. Harnblase und Geschlechtsorgane ohne ersichtliche Pathologie.
5. Keine pathologischen intraabdominalen oder retroperitonealen LKS. Kein Nachweis freier
Flüssigkeit. Abdominelle Drainagen.
6. Mitdargestellte Knochenstrukturen regelrecht. Degenerative Veränderungen der LWS, Fibroostose
des Beckenskelettes. Kein Frakturnachweis.